きたしま歯科・矯正歯科クリニック　問診票　(おわかりになる範囲で結構です)

〒830-0032　福岡県久留米市東町34-51 TEL 0942-33-1836

かな		生年月日	性別	男性/ 女性
氏名		大正/昭和/平成 年月日	女性	妊娠中 ヶ月 授乳中
				妊娠疑い 有り 無し 不明
住所	〒 自宅TEL 昼間連絡TEL 携帯 メール

�@	本日は、どのような歯の悩みで来院されましたか? (130字程度以内)
�A	歯科治療について
	麻酔注射の経験ありますか? はい / いいえ 麻酔後気分が悪くなった はい / いいえ 歯を抜いた事がありますか? はい いいえ 抜歯の時血が止まらないなど異常がありましたか? はい いいえ
�B	治療についてあなたのご希望をお聞かせ下さい。
	気になっている部分だけ治療したい 悪い部分は全て直したい 相談して決めたい
�C	あなたの身体について教えて下さい。
	喫煙する方 1日 本 年位続いている 薬や食べ物のアレルギーはありますか? はい 持病は? /心臓 /高血圧 /糖尿 /貧血 /脳疾患 /その他 現在服用されている薬はありますか? 何の薬ですか?
�D	現在、治療中の病気はありますか?通院している医院を教えて下さい。
	いいえ / はい : 病名 病院
�E	その他、現在のお口の状況や治療についてのご希望など教えて下さい。

ご記入ありがとうございました。

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